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Centre de formation de la beauté à 15mn de LYON - Rhône-Alpes.

CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ

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Informations relatives à la prestation 

Quels sont les risques , chaque acte qui implique ou non une effraction cutanée peut-être à l'origine d'infection si la peau de la personne sur laquelle l'acte est réalisé n'est pas désinfectée, si le matériel pénétrant la barrière cutanée n'est pas stérile ou si l'ensemble des règles d'hygiène n'ont pas été respecté tous actes  entraînent de minime saignement ou de microscopique liquide biologique peut donc transmettre des infections . L'infection peux passer de clients à Clients par le biais des instruments qui ne sont pas correctement désinfectés mais aussi de l'opérateur vers le client et enfin du client vers l'opérateur en cas de piqûre accidentelle. L'état de santé du client en particulier s'il suit un traitement, peut contre-indiqué l'acte envisagé notamment en cas de terrain allergène au produit et matériel utilisés (pigments, produits, gants par exemple). Il est conseillé d'en discuter préalablement avec le professionnel et son médecin traitant.

Merci de mettre une croix dans le cas où vous êtes concerné

Si vous prenez des anti-inflammatoires
Si vous êtes sujet aux allergies métaux chrome cuivre etc
Si vous souffrez d'une maladie auto-immune sclérose en plaques par exemple
Si vous souffrez d'une maladie immunodéprimée comme le cancer
Si vous souffrez d'une maladie dermatologique active comme le vitiligo le psoriasis ou eczéma
Si vous souffrez de diabète
Si vous êtes sous traitement de type Roacutane
Si vous prenez des anticoagulants ou souffrez de problèmes cardiaques
Si vous avez récemment pris de l'aspirine
Si vous souffrez de conjonctivite
Si vous êtes enceinte
Si vous souffrez d'herpès
Si vous souffrez d'asthme
Si vous êtes sujet aux allergies au nickel
Si vous êtes sous traitement à la vitamine A acide ou acide de fruit AHA
Si vous avez des problèmes de cicatrisation
Si vous avez subi une décoloration teinture récente dans la zone à pigmenter ou une pause extension de cils

  • Je reconnais que vous m'avez exposé les risques, les possibles complications immédiate ou ultérieur, les suites habituelles inhérents à la réalisation de cet acte et au procédé qu'il emploi de même que la possibilité de réaction individuel exceptionnel non prévisible. Je reconnais avoir pu poser toutes les questions relatives à cette prise en charge avoir pris note qu'il existe un certain degré d'imprévisibilité dans la qualité ou la durée du résultat attendu qu'il persiste enfin un caractère subjectif en matière d'esthétique. Une seconde visite pour une retouche un mois après la prestation est nécessaire afin d'optimiser le résultat. Je reconnais avoir été informé en termes suffisamment clairs pour me permettre d'arrêter mon choix et vous demander de pratiquer cet acte. Je m'engage de mon côté à vous fournir toutes les informations sur mon état de santé et me soumettre aux soins et recommandations prescrit avant et après l'acte envisagé. J'ai reçu et pris connaissance et lu l'ensemble des informations figurant sur ce document. 

Conformément à l'arrêté du 3 décembre 2008 relatant l'information préalable à la mise en œuvre des techniques par effraction cutanée, j'atteste que vous m'avez remis les informations prévues par le dit arrêté vous m'avez informé de manière claire et détaillée du caractère éventuellement douloureux des actes pendant et après l'intervention  :

  • Des risques d'infection
  • Des précautions à respecter après la réalisation des techniques notamment pour me permettre une cicatrisation rapide
  • Du temps de cicatrisation adapté à la technique qui a été mise en œuvre et des risques cicatriciels
  • Du caractère irréversible impliquant une modification corporelle définitive
  • Des risques allergiques 
  • Des risques d'exposition au soleil
  • Du caractère nécessaire et conseiller d'une retouche payante

Vous avez procédé à la recherche des contre-indications aux gestes et je vous ai fait part des maladies, traitements et interventions éventuelles que j'ai eu à ce jour.

Vous m'avez expliqué les détails de l'acte en terme claire et avait répondu à toutes mes questions, je vous ai donné mon accord irrévocable pour  les produits utilisés et les techniques.

J’ai pu constater que les emballages des aiguilles ou embouts utilisés pour mon intervention ont été ouvert devant moi afin de garantir leur caractère unique, jetable ; c'est pourquoi après un délai de réflexion suffisant, ainsi qu'une évaluation sérieuse, je vous donne mon consentement à la réalisation de toutes les prestations que vous proposez et l'exploitation de mes photos.

Signature client « lu et approuvé »

 

 

 

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